Bitte an folgende Adresse senden Franziska Kubsch, Selbsthilfegruppe Winkelfehlsichtigkeit, Kalkofenweg 23-2,
71263 Weil der Stadt oder
e-mailKubschefkj@t-online.de
Fragebogen zur Winkelfehlsichtigkeit
Name Alter
Wie lange trägst du/tragen Sie schon eine Prismenbrille?
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Welche Probleme hattest du/hatten Sie, bevor du/Sie die Brille bekommen hast/haben?
Welche Veränderungen spürst du/spüren Sie jetzt, mit der Brille?
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Hast du/haben Sie noch andere Arten der Sehbehandlung?
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Vom wem wurde der Sehfehler entdeckt und wie diagnostiziert?
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Eigene Erfahrungen/Bemerkungen
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Ich würde mich freuen, wenn möglichst viele Fragebögen ausgefüllt an mich zurückgesandt werden.
Hallo Fr. Kubsch,
werde Ihren Fragebogen an meine Klienten weitergeben! Können Sie mir einen Orginalbogen zum Kopieren per e-mail zusenden?
sehen-mosch@t-online.de
Herzlichen Gruß und einmal einen besonderen Dank für Ihren Einsatz in der Sache "Winkelfehlsichtigkeit" - Paul-Gerhard Mosch